為加強我院的手術分級管理，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，根據國家衛生健康委《醫療機構手術分級管理辦法（2022年修訂）》及國家衛生健康委《醫療技術臨床應用管理辦法》等法律法規，結合我院實際情況，修訂北華大學附屬醫院手術分級動態授權管理規定（試行），具體如下：
一、手術分級授權申請、審批程序
1． 科室成立手術授權管理小組（以下簡稱“管理小組”）負責本科室醫師的手術權限管理，管理小組由科主任及高年資主治醫師以上職稱人員組成，科主任任組長，為本科室手術權限管理的第一責任人。
2． 所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。
3.專業技術職稱為授予醫師手術權限的基礎，但不作為手術權限評定的唯一標準。三、四級手術應當逐項授予術者手術權限。手術授權原則上不得與術者職稱、職務掛鉤。管理小組定期對本科室的手術醫師進行手術權限評估工作，根據手術級別、專業特點、術者專業技術崗位和手術技術臨床應用能力及培訓情況綜合評估后授予術者相應的手術權限。
4.管理小組討論確定醫師的手術權限后，由該醫師按照要求逐項認真填寫《手術權限申請表》，表中“完成手術例數及病歷號”需由病案管理辦公室審核，需要有兩名同專業醫師（原則上為同級或上一級醫師）填寫同行推薦意見，科室填寫意見并由科主任簽名確認后報送醫務部。
5.醫務部將申報情況上報我院醫療技術臨床應用管理委員會審核、批準后，申請醫師方獲得相應的手術權限。
二、手術醫師權限的動態管理
1． 手術醫師權限每兩年度復評一次。由于職稱變動及實際工作能力的提高或科室工作需要急需擴大手術權限，可適時（原則上為一年）組織再評估工作。
2． 繼續授予同級別手術權限的醫師，需要同時具備以下條件：
（1）獨立完成科室已開展的本級別手術種類達到30%；
（2）獨立完成本人經治或管轄患者本級別手術數量的30%；
（3）無本規定中取消或降低手術權限的各種情況發生。
3． 預申請高一級別手術權限的醫師，需要同時具備以下條件：
（1） 符合該級別手術權限的衛生技術資格，對資格準入手術，必須是已獲得相應專項手術的準入資格者；
（2） 承擔本級別手術時間滿兩年度，且符合繼續授予同級別手術權限醫師的條件要求；
（3） 作為第一助手完成上一級別手術20例及以上；
（4） 在上級醫師指導下，作為術者完成上一級別手術10例及以上；
（5） 承擔本級別手術及在上級醫師指導下完成上一級別手術期間無醫療過錯或事故主要責任（以我院醫療質量管理委員會討論結果為準）。
4． 有以下情況的手術醫師，經醫療技術臨床應用管理委員會討論，將降低其手術權限一級或限制其部分手術權限3至6個月：
（1） 未達到繼續授予同級別手術權限條件中關于手術種類及手術例數要求的，降低其手術權限一級；
（2） 在手術過程中嚴重違反診療常規或操作規范，一經證實將降低其手術權限一級；
（3） 在定期進行的手術質量控制中，并發癥或非計劃再次手術的發生率超過操作標準規定范圍的，視情況降低其手術權限一級或限制該類手術權限3至6個月；
（4） 在手術中存在醫療過錯或事故主要責任（以我院醫療質量管理委員會討論結果為準），視情況降低其手術權限一級或限制該類手術權限3至6個月。
5．手術醫師權限的再授權
（1） 被降低、限制手術權限或暫停執業的手術醫師，醫院將責成本科室的管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等；
（2） 考察期滿后，管理小組對被考察醫師再次進行手術權限評估；
（3） 根據評估結果，如管理小組認定被考察醫師可以再申請或恢復相應手術權限，按照本規定之申請、審批程序進行再授權。
6.在復評或考察期間，因進修學習或因病長期休假等原因無法達到手術種類、數量指標的，需要由醫師本人書寫情況說明，經科主任、人力資源部門簽字確認后，報到醫務部，提請醫療技術臨床應用管理委員會研究審議，對處理方式形成最終意見。
7.緊急狀態下超出手術權限可越級手術。如遇有急危重癥患者確需行急診手術以挽救生命時，如現場無相應手術權限的術者，其他術者可超權限開展手術。
以上管理規定由醫務部負責解釋。
北華大學附屬醫院 醫務部