1．指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。
2．建立完善的病歷管理制度及病歷質(zhì)量控制指標(biāo)。臨床各科室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷書寫質(zhì)量控制。醫(yī)療管理部門定期抽查，根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求和質(zhì)量控制指標(biāo)進行病歷等級評估，并將檢查結(jié)果通報，與考核管理掛鉤，提出具體整改意見，做好監(jiān)督和定期反饋。
3．病歷書寫時應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范。客觀是指記錄患者客觀存在的信息；真實、準(zhǔn)確是指記錄的信息與實際發(fā)生的一致；及時是指按照相關(guān)規(guī)范的不同時限要求完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容書寫；完整是指對診療活動全過程相關(guān)信息進行記錄；規(guī)范是指醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用得當(dāng)，記錄順序符合邏輯。
4．門、急診病歷由醫(yī)院保管的，保存時間自患者就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
5．建立病歷資料安全管理制度，包括但不限于以下幾項：
（1）門、急診病歷：由醫(yī)療機構(gòu)保管的，應(yīng)在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)歸檔。
（2）住院病歷：在患者住院期間，由所在病區(qū)統(tǒng)一保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區(qū)時，應(yīng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。
（3）任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
（4）患者病歷的借閱、復(fù)制、封存和啟封應(yīng)遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6．病歷內(nèi)容的記錄應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，盡量避免修改。紙質(zhì)病歷在書寫中若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。
7．醫(yī)務(wù)人員修改住院電子病歷時，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時間和修改人信息。
8．電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如特殊情況下確需修改的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡）。
9．對于已交到病案保存部門但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應(yīng)及時書面告知患者或家屬。
10．應(yīng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門、急診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，無紙化保存。或因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
11．打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應(yīng)與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)、內(nèi)容完整，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。
12．電子病歷保存期限同紙質(zhì)病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。
13．鼓勵病歷無紙化，包括醫(yī)療機構(gòu)傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷改為電子病歷系統(tǒng)和電子病歷無紙化保存，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療機構(gòu)管理的發(fā)展方向，有助于提高醫(yī)療機構(gòu)管理效率，提升醫(yī)療質(zhì)量。
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