1．指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。
2．建立完善的病歷管理制度及病歷質量控制指標。臨床各科室應指定專人負責病歷書寫質量控制。醫療管理部門定期抽查，根據病歷書寫規范要求和質量控制指標進行病歷等級評估，并將檢查結果通報，與考核管理掛鉤，提出具體整改意見，做好監督和定期反饋。
3．病歷書寫時應當做到客觀、真實、準確、及時、完整和規范?？陀^是指記錄患者客觀存在的信息；真實、準確是指記錄的信息與實際發生的一致；及時是指按照相關規范的不同時限要求完成相應的病歷內容書寫；完整是指對診療活動全過程相關信息進行記錄；規范是指醫學術語應用得當，記錄順序符合邏輯。
4．門、急診病歷由醫院保管的，保存時間自患者就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
5．建立病歷資料安全管理制度，包括但不限于以下幾項：
（1）門、急診病歷：由醫療機構保管的，應在每次診療活動結束后首個工作日內歸檔。
（2）住院病歷：在患者住院期間，由所在病區統一保管，因工作需要需將住院病歷帶離病區時，應由病區指定的專門人員負責攜帶和保管?；颊叱鲈汉?，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統一保存、管理。
（3）任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
（4）患者病歷的借閱、復制、封存和啟封應遵照國家有關規定執行。
6．病歷內容的記錄應規范、準確，盡量避免修改。紙質病歷在書寫中若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。
7．醫務人員修改住院電子病歷時，系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。
8．電子病歷隨患者出院經上級醫師審核確認后歸檔，歸檔后原則上不得修改（如特殊情況下確需修改的，需經醫務部批準后，修改并保留修改人信息、修改時間和修改痕跡）。
9．對于已交到病案保存部門但尚有檢驗、檢查項目報告未完成的病歷，可延緩歸檔，如有更改出院診斷等重要信息，應及時書面告知患者或家屬。
10．應按照病歷管理相關規定，在患者門、急診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態，無紙化保存。或因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。
11．打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等，其內容應與歸檔的電子病歷完全一致。打印字跡應清楚易認、內容完整，符合病歷保存期限和復印的要求。
12．電子病歷保存期限同紙質病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力。
13．鼓勵病歷無紙化，包括醫療機構傳統的紙質病歷改為電子病歷系統和電子病歷無紙化保存，電子病歷系統應當作為醫療機構管理的發展方向，有助于提高醫療機構管理效率，提升醫療質量。