根據《衛生部關于印發<病歷書寫基本規范>的通知》（衛醫政發〔2010〕11號）和《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》的相關要求，結合醫院病歷書寫管理工作的實際情況，制定本制度。
第一章 病案首頁
第一條 病案首頁書寫要求及內容。
（一）準確填寫首頁中包含的各個項目，核實個人信息，不得空項。
（二）首頁中的患者基本情況如在住院處未填寫完整，經治醫師須予以補充，不得空項。
（三）患者如果轉科超過一次以上，則按轉科先后順序用“→”連接表示，如“心血管內科→心外科→腎病內科”。
（四）欄目中有“□”處，需要在“□”內填寫選項數字。
（五）住院期間如有搶救，應在病程記錄中記載搶救記錄，并在首頁標明搶救次數。
（六）首頁中科主任簽字欄應由科主任簽字并蓋章，也可以由帶組醫師簽字并蓋章。
（七）患者在住院期間接受的所有手術術式和有創操作的名稱均需在首頁“手術操作名稱”一欄中填寫。
第二章 入院記錄
第二條 入院記錄要求及內容。
1.住院醫師應在患者入院后24小時內完成入院記錄。
2.一般項目填寫齊全。
3.主訴應體現出導致患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間，并能導出第一診斷。
4.現病史必須與主訴相關聯；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、術語運用準確，有鑒別診斷相關資料。
5.既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。
6.體格檢查項目齊全，做到記錄全面、系統。
7.有專科或重點檢查，以提供用于診斷、鑒別診斷的重點信息。
第三條 患者或患者代理人確認主訴、現病史部分的表述準確無誤后，需在主訴、現病史頁簽署“患者姓名及病情屬實”的字樣，并簽字按手印。
第四條 入院記錄中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。對于其他醫療機構出具的輔助檢查結果，應當注明其機構名稱、檢查時間及檢查號。
第五條 24小時內入出院病歷，如果患者住院時間超過8小時，必須記載病程記錄（包括首次病程、搶救記錄），且出院診斷書、出院記錄、病案首頁必須在患者出院后24小時內完成；24小時內死亡病歷必須記載首次病程記錄、搶救記錄，并書寫死亡證明，入院記錄可省略。
第三章 病程記錄
第六條 病程記錄要求及內容。
（一）醫師應在病程記錄簽名欄內簽全名并蓋章，禁止代簽名。進修生、實習生、試用期醫務人員作為記錄者書寫的病歷，須經過我院注冊醫師審閱、修改，以審閱者在前、記錄者在后的形式簽字蓋章，并以“/”符號將兩者隔開，如“審閱者/記錄者”。經過審閱者、記錄者簽字蓋章的病歷，任何人員不得修改。上級醫師有審查、修改下級醫師書寫病歷的責任。
（二）首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。
（三）診療計劃需征得患者或患者代理人同意。主治醫師應在經治醫師提出診療計劃后48小時內完成對其審定，并在主治醫師查房記錄中體現“主治醫師XXX同意經治醫師XXX的診療計劃”，或對診療計劃提出修改意見，記錄于主治醫師查房記錄中；診療計劃變更時需要主治醫師重新審定并再次征得患者或患者代理人同意，同時簽署《患者入院時醫患溝通記錄單》。
第七條 日常病程記錄要求。
病程記錄要求客觀記錄病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。
（一）醫療組應由完整的三級醫師組成，按照相應職稱簽名并蓋章；若無經治醫師或主治醫師，應由上一級醫師代下一級醫師簽名并蓋章。主任醫師及副主任醫師查房時的病程記錄，應有主任醫師或副主任醫師、主治醫師、經治醫師的簽名并蓋章。例如：本醫療機構注冊醫師簽名并蓋章/記錄者簽名=經治醫師。
（二）對病?；颊撸辽倜刻煊涗浺淮尾〕逃涗洠绮∏樽兓箅S時記錄，記錄時間具體到分鐘。對病重患者，至少每兩天記錄一次病程記錄；對病情穩定患者，至少每3天記錄一次病程記錄。
（三）除正常醫療記錄外，病程記錄還應體現醫囑更改及理由、會診意見執行情況、輔助檢查結果異常的處理措施；修改診斷時，記錄修改依據并征得患者或患者代理人同意，填寫《患者住院期間醫患溝通記錄單》。
（四）病歷書寫過程中出現錯字（句）時，應當用雙線劃在錯字（句）上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。同一頁病歷記錄修改處不得超過3處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
右側
例如：左側肢體麻木1個月
2010-07-18 XXX（修改醫師全名）
（五）病歷記錄的日期和時間一律使用阿拉伯數字書寫，采用24小時制記錄，記錄時間應具體到分鐘。
例如：2010-03-10 15:07 XXX主治醫師查房
（六）上級醫師查房。
1.主治醫師首次查房記錄應于患者入院 48 小時內完成，查房內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。
2.上級醫生查房記錄不受平時病程記錄時間間隔的限制。
3.上級醫師日常查房記錄要求。
（1）病?；颊呙刻?、病重患者至少每兩天、病情穩定患者每3天必須有上級醫師查房記錄。
（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。
第八條 手術科室相關記錄（含介入診療）。
（一）凡手術治療均應有術前小結，術前一天還應記錄手術者、麻醉師術前查看患者的相關情況及對手術風險判斷情況的記錄等。
（二）三級以上手術及特殊手術均應有術前討論，并在手術醫囑下達之前完成 。
（三）手術患者病歷中必須有《手術安全核查表》及《手術風險評估表》。《手術安全核查表》及《手術風險評估表》是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。
（四）手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應有手術者簽名，于術后24小時內完成。
（五）一臺由多個科室、多名手術者共同完成的手術，各科室手術者負責書寫各自完成部分的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。
（六）麻醉訪視記錄。
1.麻醉術前訪視記錄和知情同意書在術前24小時之內完成。
2.麻醉記錄單在患者離開手術室之前完成。
3.麻醉術后訪視記錄在術后48小時之內完成。
（七）術后記錄。
1.術后首次病程記錄要在術后即刻完成。
2. 術后3天內要求每天至少記錄一次病程記錄，且應有手術者或上級醫師的查房記錄。
第九條 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及向患者告知情況，操作醫師簽名并蓋章。
第十條 急危重患者的搶救記錄應當在搶救結束后6小時內補記，并注明“據實補記搶救記錄”。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘，如：“2010-10-15 9:00 據實補記搶救記錄”。
第十一條 住院病歷其它記錄應在規定時間內完成。
（一）住院醫師發生變更時，交班醫師應在交班前完成交班記錄，接班醫師應在接班后24小時內完成接班記錄。
（二）對于轉科患者，轉出科室醫師應在患者轉出前完成轉科記錄，轉入科室醫師應在患者轉入后24小時內完成轉入記錄。
（三）搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成，在中間位置標明“搶救記錄”。
（四）患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成病程記錄、入出院記錄等。
（五）入院3天內的病例可不書寫“交班記錄”，但接班醫師應在接班后24小時內書寫詳細的病程記錄。
（六）對于住院滿30天的患者，經治醫師應書寫階段小結，并在中間位置標明“階段小結”。交（接）班記錄、轉科記錄可替代階段小結。
（七）患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24小時內完成死亡記錄。
第四章 討論記錄
第十二條 病例討論記錄應在當日完成。
（一）疑難病例討論過程中，應記錄在《疑難病例討論記錄本》中的內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。待討論結束后，患者的主治醫師應將經過概括總結的討論內容記錄在病程記錄中，并由主持人、主治醫師簽名并蓋章。
（二）術前討論過程中，應記錄在《術前討論記錄本》中的內容包括討論日期、主持人、參加討論者的姓名及專業技術職務、術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的風險意外及防范措施、具體討論意見及主持人小結意見等。待討論結束后，患者的主治醫師應將經過概括總結的討論內容記錄在病程記錄中，并由主持人、主治醫師簽名并蓋章。
（三）死亡病例討論過程中，應記錄在《死亡病例討論記錄本》中的內容包括討論日期、主持人、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。待討論結束后，患者的主治醫師應將經過概括總結的討論內容記錄在病程記錄中，并由主持人、主治醫師簽名并蓋章。
（四）凡死亡病例討論，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應即時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。
（五）常規會診意見記錄應當由會診醫師在接到會診申請后24小時內完成，急診電話緊急會診時會診醫師應當在接到會診申請10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診醫師應當使用鋼筆或碳素筆書寫會診記錄，包括：會診日期及時間，會診醫師對病史、體征的補充，對病情的分析診斷和進一步檢查治療的意見，并簽名蓋章。申請會診醫師在會診后應在病程記錄中記錄會診意見執行的情況。
第五章 知情同意
第十三條 病歷中凡是需患者代理人簽署意見的，均應由患者本人、患者代理人、醫生共同簽署授權委托書；患者無行為能力的應由法定代理人簽字；意識障礙的應由近親屬簽字，并標明與患者的關系及身份證號。
（一）手術知情同意書應由患者或患者代理人、經治醫師和手術者共同簽署，患者或患者代理人還需簽署“對以上內容理解，志愿手術?！钡淖謽?。
（二）特殊檢查/特殊治療同意書應在醫囑下達之日完成雙方簽署，內容包括：特殊檢查/特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名并蓋章等。
（三）《輸血治療知情同意書》及《臨床輸血申請單》應按照輸血科相關規定填寫，并完成輸血后病程記錄，認真記載患者輸血后的反應情況。
（四）患者在住院期間如需多次接受同一類操作，如骨穿、腰穿、輸血、胸腔閉式引流等，在每次操作前醫師均應與患者或其委托人溝通，并簽署相應的知情同意書。如在第一次簽署某一類操作的知情同意書時特別注明“因基于同一診療目的，此項操作可能需要進行多次，不再重復告知?！钡淖謽?，那么患者在第二次及以后再接受同一類操作時可不再告知。告知內容發生變更時，則需重新告知，并簽署知情同意書。
（五）病危（重）患者的病歷中必須有病危通知書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并蓋章，填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
（六）搶救患者時，如果法定代理人或被授權人無法及時簽字，且在帶組醫師或科主任會診認定處置或手術對患者有利的情況下，經治醫師可向醫務部或院行政總值班、業務總值班提交申請，由經治醫師、帶組醫師或科主任、醫務部負責人或院業務總值班三方共同在知情同意書上簽名蓋章后即可實施搶救。在完成搶救記錄時將有關情況一并記錄。
第六章 輔助檢查
第十四條 輔助檢查要求。
（一）住院 48 小時以上要有血尿常規化驗結果。
（二）輸血前要求查血常規、血型、乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。
（三）對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時內有分析記錄。
（四）對于醫院規定的“危急值報告”結果，收到后應有即時分析記錄。
（五）輔助檢查結果在24小時內歸檔。
第七章 醫囑單
第十五條 醫囑單基本要求。
（一）及時將醫囑單打印并歸入住院病歷中，同時醫生護士簽名并蓋章。
（二）醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。
第十六條 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，執行醫囑的護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當立即據實補記醫囑。
（一）凡長期醫囑單一頁超過5項停止醫囑應重新整理醫囑，即在最后一項醫囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫囑”，重整醫囑的時間應按重整當日時間填寫，以前醫囑作廢。
（二）凡轉科、手術、分娩時也要重整醫囑，即在最后一項醫囑下格線上劃一道紅線，在紅線下面用紅筆寫上“轉入醫囑”或“術后醫囑”或“分娩后醫囑”，表示停止執行以上醫囑。每份病歷出院時應有“今日出院”醫囑，死亡時應有“尸體料理”醫囑。
第八章 出院記錄
第十七條 出院記錄要求。
（一）要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。
（二）出院記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、康復指導與出院隨訪復診意見等等情況的重點摘錄。
（三）在患者出院（或死亡）后24小時內必須完成住院病歷中所有項目的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字蓋章。
第九章 門、急診病歷
第十八條 門、急診病歷書寫要求。
（一）初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名并蓋章等。
（二）復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名并蓋章等。
（三）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
（四）急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。
1.留觀病歷病程記錄每24小時不少于2次;
2.急、危、重癥隨時記錄；
3.24小時內應有上級醫師查房意見；
4.交接班、轉科、轉院等應有病程記錄;
5.有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄；
6.留觀48小時應有病情小結。
7.留觀患者不能超過72小時。
第十章 打印病歷
第十九條 打印病歷要求。
打印病歷應當按照規定的內容錄入并打印，然后手寫簽名并蓋章留存病歷中，單獨以電子媒介存在的病歷內容無效。打印時除表格外無特殊情況使用小四號宋體字，行距為1.5倍，打印字跡應清楚易認。除值班記錄、搶救記錄等特殊記錄外，同一病歷記錄不能手寫與打印并存。已完成打印并簽名蓋章的病歷不得修改。
第十一章 其 他
第二十條 本制度應在醫院電子病歷系統不斷完善的基礎上進行相應的調整和修訂。
第二十一條 本制度由醫務部負責解釋。
第二十二條 本制度自下發之日起施行。